ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ДИСТРОФИИ СЕТЧАТКИ

Рассказ о периферических дистрофических изменениях на сетчатке всегда хочется начать с анатомии глаза. Всем известно, что глаз круглый. Для объяснения удобно сравнить глазное яблоко с футбольным мячом, так пациентам легче понять, что глаз состоит из нескольких оболочек одна внутри другой. Упрощённо можно представить, что глаз состоит из трех оболочек:

 

  • Склера - это самая наружная оболочка глаза. Склера - это каркас глаза и самая плотная защитная оболочка. Мы видим ее друг у друга белого цвета. Передняя стенка склеры прозрачна и называется роговицей.

 

  • Сосудистая оболочка – внутренняя оболочка глаза. Из названия ясно, что эта оболочка состоит из сосудов. Частью сосудистой оболочки является радужка.

 

  • Сетчатка это самая внутренняя оболочка глаза. Большая часть сетчатки не участвует в акте зрения. Свет воспринимается только центральным отделом сетчатки. При развитии ребенка сетчатка распускается как цветок с центра на периферию, где формируется край сетчатки – зубчатая линия.

Внутреннее содержимое глаза – стекловидное тело имеет плотный контакт с сетчаткой глаза. За счёт плотного взаимодействия стекловидного тела с сетчаткой, любое достаточно сильное движение стекловидного тела передается на сетчатку.

 

В зонах хронического контакта стекловидного тела с сетчаткой формируется изменения.

 

Изменения в структуре сетчатки в отечественной литературе называется Дистрофией (др.-греч. dystrophe, от dys… — приставка, означающая затруднение, нарушение, и trophe — питание).

 

В зарубежной литературе принят термин Дегенерация (процесс упрощения организации, связанный с исчезновением органов и функций).

 

Как появляются периферическии дистрофии сетчатки?

Процесс возникновения и развития изменений на сетчатке до конца не изучен. Доказано влияние наследственных причин на развитие периферических дистрофий. Почти одинаковые изменения могут встречаться у детей и их родителей.

 

Часто развитие изменений на сетчатке связано с прямой или опосредованной травмой глаза. Даже сильные прыжки или подъем в скоростном лифте может привести к появлению изменений на сетчатке. Такие изменения появляются в зонах наиболее сильного контакта стекловидного тела и сетчатки.

Очень часто дистрофические изменения сетчатки сопровождают среднюю и высокую степень близорукости. Дело в том, что увеличенный размер глазного яблока приводит к большим влияниям разжиженного стекловидного тела набольшую поверхность сетчатки.

 

Периферические дистрофии сетчатки опасны тем, что могут приводить к разрывам и, в дальнейшем, к отслойке сетчатки, которая сопровождается внезапным снижением зрения, появлением "завесы" перед глазом. И тогда приходится проводить дорогостоящее хирургическое лечение, при котором не всегда удается "положить" отслоенную сетчатку на место. Но даже после удачных операций по поводу отслойки сетчатки острота зрения редко восстанавливается до прежнего уровня.

Как определить периферическии дистрофии сетчатки?

Самому пациенту определить есть у него изменения на периферии сетчатки или нет, не возможно.

Чаще всего изменения на периферии глазного дна протекают бессимптомно. Иногда пациенты жалуются на "летающие мушки", в глазах, "вспышки" или "молнии".

Даже обычный офтальмологический осмотр не вседа выявляет патологические изменения на периферии сетчатки. Т.к. периферические отделы сетчатки не видны при обычном осмотре глазного дна, так как находятся за «экватором» глазного яблока. Выявить их можно только с помощью специального осмотра максимально расширив зрачок.

 

Лечение периферических дистрофий сетчатки

Современное лечение периферических дистрофических изменений сетчатки или разрывов сетчатки происходит при помощи лазера. Основная цель лечения периферических дистрофий сетчатки - укрепление, ограничение лазерными ожогами измененной зоны сетчатки.

 

Лазерное прижигание сетчатки вокруг измененных зон очень распространенная профилактическая процедура. В эпоху, когда лазеров не было, сетчатку "приваривали"  при помощи химических ожогов или ожогами низкой температурой (крио). Такие операции были очень болезненны для пациента и требовали длительного восстановления.

 

современная лазер коагуляция сетчатки безболезненная и быстрая процедура:

  • Лазерная коагуляция сетчатки выполняется при полном контакте с пациентом.

  • Единственным неприятным моментом является необходимость  фиксации глаза специальной контактной линзой.

  • В момент проведения лазеркоагуляции пациент видит вспышки яркого света. 

  • Никаких болевых ощущений пациент не испытывает.

  • После лазеркоагуляции зрение пациента не изменяется, но остаются широкие зрачки на 4-6 часов после операции.

  • На следующий день пациент может спокойно приступить к привычной работе.

 

Важным условием проведения лазер коагуляции является обязательный повторный осмотр через несколько недель после лазер коагуляции. Такой осмотр необходим для контроля состояния сетчатки. 

Когда нужно проводить "укрепление" сетчатки?

Сроки в которых должна быть проведена лазер коагуляция сетчатки очень зависят от вида периферической дистрофии. В случае грубых изменений на сетчатки, разрывов, лазер коагуляция должна быть выполнена срочно до появления отслойки сетчатки. 

Пациенты, имеющие такие периферические изменения на сетчатку, рискуют потерять зрение при занятии спортом, физической работе, подъеме тяжестей, случайном падении. Неблагоприятными факторами являются эмоциональное или физическое перенапряжение, любое оперативное вмешательство на глазном яблоке (например, лазерная коррекция зрения).

 

Таким образом, при нахождении у пациента угрожающих периферических дистрофий проще и надежнее провести безболезненную ограничительную лазеркоагуляцию зон измененной сетчатки, не дожидаясь дальнейшего развития процесса.

ВИДЫ ДИСТРОФИЙ СЕТЧАТКИ

Для многих врачей, с которыми мне приходилось общаться периферический отдел сетчатки является "темным углом глаза". Очень тяжело объяснять, что видно на периферии глазного дна и очень часто в связи с отсутствием времени врачи поликлинического приема пренебрегают осмотром периферической сетчатки. Для всех врачей, которые зашли на мой сайт хочу показать основные виды дистрофических изменений на периферических отделах сетчатки.

Классификация дистрофий сетчатки Е.О.Саксоновой с соавт.(1979):

 

• экваториальные дистрофии:

а) решетчатая;

б) патологическая гиперпигментация;

в) разрывы сетчатки;

 

• параоральные дистрофии:

а) кистовидная;

б) ретиношизис;

в) хориоретинальная атрофия;

 

• смешанные формы.

Хориоретинальная Атрофия

Возникает в результате нарушения кровообращения в слое хориокапилляров. Типичным синдромом хориоретинальной атрофии является "вид из окна".

Дегенерацияпотипу «Булыжноймостовой»

(Paving-Stone or Cobblestone Degeneration)

Многочисленные очаги атрофии пигментного эпителия. Встречается у 20-27% взрослого населения, чаще в 40% случаев при наличии у пациента миопии и возраста старше 40 лет. Бывает двусторонней в 38% - 41,4% случаев

Ретинальный пучок

Retinal  Tuft

Является глиозным разрастанием на поверхности сетчатки и зоной фиксации стекловидного тела

Он имеет вид серого мокрого ватного тампона на поверхности сетчатки, скрывающего ретинальные сосуды.

 

При значительном стекловидномнатяжении, особенно во время ЗОСТ, ретинальный пучок может стать причиной ретинального разрыва. Встречаются ретинальные пучки  где-то у 5% -59% населения и являются двусторонними только в 6% случаях.

Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки.

Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium

Гистологически - это зоны увеличенных в размере клеток пигментного эпителия сетчатки. Размер их может сильно варьироваться. Данный вид дегенерации только в 1% -2% является двусторонним.

Развитие атрофии пигментного эпителия в зоне гипертрофии приводит к появлению пятнистого рисунка.

Наличие нескольких зон гипертрофии пигментного эпителия может ассоциироваться с синдромом Гарднера — сочетание аденоматозных полипов с остеомами черепа и опухолями кожи (атеромы, дермоидные кисты или фибромы). Синдром описан в 1951 г. американским врачом Е. Гарднером.

Дегенерация по типу следов медведя или крошечные гиперплазии.

Bear Tracks (TinyCHRPEs)

Глубокие парооральные бухты

Deep ora bays

Могут сопровождать цистоидную дегенерацию или хориоретинальную атрофию. Сами по себе не опасны.

Периферические  Друзы (Экваториальная друзы)

являются отложением отходов производства неисправных клеток пигментного эпителия сетчатки на базальной пластинке (мембраны Бруха)

Экваториальные друзы (встречаются у 70% пациентов старше 50 лет)

Они появляются как крошечные круглые желтоватые точки, как правило, расположены в экваториальной зоне. Иногда вокруг краев друз видны зоны накопления пигментного эпителия сетчатки.

Мелкокистозные дегенерации типа Блессинга-Иванова

или Цистоидная дегенерация

Cystoid Degeneration

Требует всегда более внимательного осмотра!!!

 

Связана с возрастом и часто сопровождает сенильный ретиношизис.

Может сопровождаться разрывами и тракциями со стороны стекловидного тела

Разрывы сетчатки на такой дегенерации находятся в зоне крайней периферии, базиса стекловидного тела.

Периферическая сенсорная дегенерации сетчатки

Peripheral Sensory Retinal Degeneration (PSRD)

Это изменение в строме сетчатки без изменений на уровне ретинального пигментного эпителия. 

Ретикулярная пигментная дегенерация — «сотовидная» дегенерация

Senile Peripheral Pigmentary Degeneration

Возникает в результате вырождения клеток ретинального пигментного эпителия в экваториальной зоне сетчатки. Встречается более, чем у 20% людей старше 40 лет.

«След улитки»

Snail-track retinal degeneration, Milky Way-like, and galaxy-like degeneration

Является витреоретинальной дегенерацией, по сути, схожей с решетчатой дегенерацией.

Так же как решетчатая дегенерация требует лазеркоагуляции. 

Решетчатая дегенерация

Lattice Retinal Degeneration

Пигментная решетчатая дегенерация

 

Частота встречаемости решетчатойдегенерации при отслойке сетчатки более 40%

 

Решетчатая дегенерация сетчатки является витреоретинальной дегенерацией, т.е. изменение происходит в результате избыточного контакта стекловидного тела с сетчаткой. 

Периваскулярный тип решетчатой дистрофии

Решетчатая дегенерация с разрывами

Дегенерация «Белое без вдавления», по типу «ватообразных очагов»

White Without Pressure (WSP)

это витреоретинальная спайка чаще локализуется с височной стороны

Не требует лазер коагуляции без дополнительных изменений, но часто сочетается с «кистовидной» дегенерацией и дегенерацией типа «решети».

Сочетание «белого без вдавления» и дегенерацией типа «решети».

Разрыв на фоне «белого без вдавления»

Разрывы сетчатки

Атрофические ретинальные разрывы

Разрыв с крышкой

Клапанный разрыв сетчатки 

Сенильный ретиношизис

развивается на фоне мелкокистозной дистрофии, вследствие слияния полостей кист в наружном плексиформном слое и прогрессирует в направлении наружных слоев сетчатки – нейроэпителия.

 

Ретиношизис встречается по данным литературы от 1% до  7% населения

 

По локализации ретиношизис находится в 70% нижневисочной и 25% верхневисочной зоне сетчатки.

Чаще, до 40%, встречается ретиношизис с разрывом внутренней стенки.

 

Лазер коагуляция ретиношизиса требуется при отсутствии зоны само отграничения

С развитием цифровой техники фотографирования глазного дна появилась возможность сохранять все многообразие возможных изменений на сетчатке глаза.

фото данной статьи взяты с сайта: http://www.optos.com/

  • Белая иконка facebook
  • Иконка Google+ с прозрачным фоном

© 2004 Шалдин Павел Игоревич                               Wix.com